最嚴(yán)醫(yī)保新規(guī)來了！打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保力度再次升級(jí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反這些規(guī)定，直接出局。

近日，國家醫(yī)保局就醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)管理暫行辦法公開征求意見。《征求意見稿》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定、申請(qǐng)條件、考核監(jiān)督、違約處理等做出了明確規(guī)定。

與村衛(wèi)生室、診所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

息息相關(guān)

大家千萬要引起重視，因?yàn)檫@個(gè)《征求意見稿》的內(nèi)容和村衛(wèi)生室、診所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)息息相關(guān)。

《征求意見稿》明確，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）均在可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)范圍內(nèi)。

換句話說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦成為醫(yī)療保障定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，也要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。反之將面臨直接淘汰出局，不被納入醫(yī)保。

加大違約成本，

這些情況不能納入醫(yī)保

加大違約成本，可以讓那些想違約的人不敢違約。如果大家違反了下面這些規(guī)定，將不被納入醫(yī)保。

① 未執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價(jià)的；

② 受醫(yī)保部門處罰期未結(jié)束或經(jīng)濟(jì)處罰未繳清的；

③ 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

④ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)，終止協(xié)議未滿3年或已滿3年但受醫(yī)保部門經(jīng)濟(jì)處罰未繳清的。

⑤ 原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致終止協(xié)議，未滿5年又成立新醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；

⑥ 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人被列入失信人名單的。

20條紅線，千萬別踩！

上述不能納入醫(yī)保的情況中還提到了一個(gè)關(guān)鍵詞——終止協(xié)議。列入終止協(xié)議代表醫(yī)保將不再結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)用。在還以醫(yī)?；馂橹饕Ц斗降慕裉欤唤K止協(xié)議將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來很大的損失。

因此，下面這20條紅線大家不要踩：

終止協(xié)議情況

（1）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的。

（2）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應(yīng)當(dāng)終止協(xié)議的。

（3）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的。

（4）經(jīng)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門查實(shí)定性有欺詐騙保行為的。

（5）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)除外）或處于中止協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

（6）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)在監(jiān)督執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在明顯違法違規(guī)行為或可能造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的。

（7）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，情節(jié)惡劣的。

（8）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或關(guān)閉后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的。

（9）被吊銷、注銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。

（10）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的。

（11）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能履行義務(wù)，或有違法失信行為的。

（12）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出終止協(xié)議的。

（13）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)終止的情形。

中止協(xié)議情況：

（1）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)績效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藱?quán)益可能造成較大風(fēng)險(xiǎn)的。

（2）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的。

（3）未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的。

（4）被醫(yī)保部門和其他相關(guān)部門責(zé)令整改，處于整改期內(nèi)的。

（5）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題，需要中止協(xié)議的。

（6）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出中止協(xié)議的。

（7）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)中止的情形。

近10萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)備被查

騙保處罰力度持續(xù)升級(jí)

從上述規(guī)定來看，打擊騙保問題依舊是重點(diǎn)。比如《征求意見稿》中提出，經(jīng)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門查實(shí)定性有欺詐騙保行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將直接被列入了終止協(xié)議范疇。

而終止協(xié)議5年內(nèi)原法人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人開設(shè)新醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店也不能納入醫(yī)保?？梢钥闯?，近兩年國家打擊騙保的力度一直是在增加的。

2018年9月，國家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門開展了打擊欺詐騙保的專項(xiàng)行動(dòng)。

2018年11月，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)自查工作回頭看的通知》。

2018年12月，國家醫(yī)保局印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度。

2019年3月，全國政協(xié)十三屆二次會(huì)議開幕會(huì)結(jié)束后，國家醫(yī)保局局長胡靜林接受采訪時(shí)表示，經(jīng)過這幾個(gè)月的專項(xiàng)行動(dòng)，共查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6.6萬家，其中解除協(xié)議1284家，移送司法127家。

2019年11月，中央紀(jì)委國家監(jiān)委公布第三批專項(xiàng)整治漠視侵害群眾利益問題工作成果。其中，截止去年11月，共查處欺詐騙保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9.16萬家、定點(diǎn)藥店6.39萬家，追回醫(yī)保基金及違約金28.46億元，處行政罰款1.99億元。

今年年初，全國醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開。會(huì)上提出2020年醫(yī)保部門7大任務(wù)目標(biāo)，其中一條就為長抓不懈嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，健全相關(guān)法律和制度，建立和完善長效機(jī)制。

如今，一旦此次《征求意見稿》通過，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保成本將大大提高，處罰力度會(huì)更大。不過這也將促使醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為更加規(guī)范，有望確保醫(yī)保基金合理有效使用。