一票制，箭在弦上——福建官方近日文件，鼓勵(lì)實(shí)行一票制

1.福建發(fā)文：鼓勵(lì)實(shí)行一票制

近日，福建省醫(yī)保局對(duì)于部分醫(yī)保甲類藥品公開(kāi)詢價(jià)，涉及99個(gè)西藥、58個(gè)中成藥，共計(jì)157個(gè)品種。

針對(duì)這157個(gè)品種，《福建省部分藥品公開(kāi)詢價(jià)文件》明確，藥品配送詢價(jià)掛網(wǎng)藥品嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵(lì)實(shí)行“一票制”。

文件要求，配送企業(yè)應(yīng)按照合同約定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)需求及時(shí)送達(dá)藥品。同時(shí)，公開(kāi)詢價(jià)掛網(wǎng)藥品由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代為結(jié)算貨款——當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月 15 日前按合同規(guī)定向企業(yè)支付上一月的藥品貨款。

在福建省醫(yī)保局的藥品采購(gòu)文件中，一票制再次被提及。

日前，福建省針對(duì)雷貝拉唑、還原型谷胱甘肽、亮丙瑞林等14個(gè)非一致性評(píng)價(jià)藥品開(kāi)展集中帶量采購(gòu)工作。

3月23日，福建省級(jí)集采的中選結(jié)果出爐——14個(gè)品種中13個(gè)采購(gòu)成功，與同產(chǎn)品全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)相比，中選品種最高降幅86.28%，最低降幅32.25%，平均降幅66.39%。

根據(jù)福建省醫(yī)保局2020年2月26日發(fā)布的《福建省藥品集中帶量采購(gòu)文件》，上述中選品種的帶量采購(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵(lì)實(shí)行“一 票制”，中選藥品由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代為結(jié)算貨款。

從福建省官方文件提及一票制的頻次不難看出，一票制的風(fēng)聲近了。

據(jù)賽柏藍(lán)觀察，根據(jù)福建醫(yī)保局相關(guān)文件的表述，一票制是藥品配送層面的鼓勵(lì)性要求，醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算是貨款結(jié)算層面的要求。

那醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算貨款和藥品一票制是什么關(guān)系呢？據(jù)悉，藥品“一票制”是指醫(yī)保目錄內(nèi)藥品流通次數(shù)不得超過(guò)1次，醫(yī)院及各種醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從生產(chǎn)企業(yè)直接采購(gòu)醫(yī)保藥品并根據(jù)發(fā)票結(jié)算貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)藥商業(yè)公司（配送公司）結(jié)算配送費(fèi)用。

可以看到，醫(yī)?；鸷蜕a(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款和一票制定義的后半句話比較貼近，也就是醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)藥商業(yè)公司結(jié)算配送費(fèi)用。

基于此，醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，也被不少業(yè)內(nèi)人士視為一票制逼近的信號(hào)。

2.推進(jìn)醫(yī)?；鹋c藥企直接結(jié)算

3月5日，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)發(fā)布，意見(jiàn)再一次確認(rèn)未來(lái)醫(yī)?；鸬呢浛罱Y(jié)算方式：推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

具體表述如下：“深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，全面實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，推進(jìn)構(gòu)建區(qū)域性、全國(guó)性聯(lián)盟采購(gòu)機(jī)制，形成競(jìng)爭(zhēng)充分、價(jià)格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制”。

一票制的相關(guān)解讀，自2015年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，持續(xù)升溫。

2019年11月15日，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》指出，2020年，按照國(guó)家統(tǒng)一部署，擴(kuò)大國(guó)家組織集中采購(gòu)和使用藥品品種范圍。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要率先推進(jìn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款，其他省份要積極探索。

據(jù)此，有分析指出，江蘇、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏，11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份可能執(zhí)行一票制。

3.一票制，多點(diǎn)推進(jìn)

早在2016年，福建省就明確要求醫(yī)院在采購(gòu)基礎(chǔ)輸液的時(shí)候和藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算，由生產(chǎn)企業(yè)直接開(kāi)具相應(yīng)藥品銷售發(fā)票給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按到貨時(shí)間起算30日內(nèi)結(jié)算款項(xiàng)，嚴(yán)格執(zhí)行一票制。

此外，浙江省在2016年也上線了“三流合一”的藥械采購(gòu)新平臺(tái)。三流合一后生產(chǎn)企業(yè)可以直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到貨款，然后付給商業(yè)公司配送費(fèi)用。其重要的目的，就是執(zhí)行一票制。

去年11月12日，湖南省公共資源交易中心發(fā)布《2019年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物專項(xiàng)集中采購(gòu)公告》，文件提到要對(duì)54個(gè)抗菌藥實(shí)施集中采購(gòu)，在采購(gòu)、結(jié)算、醫(yī)保支付、保障使用等方面都參照了國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的模式，鼓勵(lì)藥企以一票制形式直接配送到醫(yī)院。

2019年10月12日，山東省衛(wèi)健委印發(fā)《山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)?fù)菩?ldquo;兩票制”實(shí)施方案》，明確提出在試點(diǎn)城市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院選擇部分用量較大、市場(chǎng)供應(yīng)渠道簡(jiǎn)單的藥品試點(diǎn)一票制。

同年8月2日，廣東省藥品交易中心發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易“兩票制”票據(jù)上傳工作和公示第一批認(rèn)定為一票情形審核結(jié)果的通知》，對(duì)第一批認(rèn)定為一票情形的審核結(jié)果予以公示。

從上述地區(qū)的試點(diǎn)可以看到，一些用量大、供應(yīng)渠道簡(jiǎn)單的藥品，大輸液、疫苗等似乎更具備實(shí)行一票制的條件。

基于此，針對(duì)一票制，也有不少不同的聲音。有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)眾多，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常用藥品種達(dá)幾百甚至上千種，藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量也不少，無(wú)論是一家醫(yī)院對(duì)接眾多生產(chǎn)企業(yè)，還是一家生產(chǎn)企業(yè)服務(wù)幾千家醫(yī)院，都不現(xiàn)實(shí)。

另外，全國(guó)各地經(jīng)濟(jì)條件不同，醫(yī)?；鹬Ц赌芰Σ煌?，醫(yī)?；鹉苤苯优c生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)程度存在較大地區(qū)差異，這可能影響一票制的進(jìn)程。

業(yè)界認(rèn)為，一票制短期內(nèi)能覆蓋的還是一些用量龐大的常用品種和醫(yī)藥資源相對(duì)集中的地區(qū)。而基層醫(yī)療地區(qū)、藥店和小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，一票制可能難以覆蓋。

4.一票制挑戰(zhàn)醫(yī)藥商業(yè)的價(jià)值

一般認(rèn)為，醫(yī)藥商業(yè)公司的職能除傳統(tǒng)的配送業(yè)務(wù)外，還需要負(fù)責(zé)資金墊付、信息反饋、產(chǎn)品經(jīng)銷、渠道分銷等。

如果一票制大范圍、多品種推進(jìn)，醫(yī)保部門直接和生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算費(fèi)用，將沖擊醫(yī)藥商業(yè)的墊資功能，進(jìn)一步壓縮中間環(huán)節(jié)；還將倒逼醫(yī)藥商業(yè)的功能退化為單一的醫(yī)藥配送。

不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，如果僅比拼配送職能，與收取配送點(diǎn)數(shù)的業(yè)外配送商相比，傳統(tǒng)醫(yī)藥商業(yè)的優(yōu)勢(shì)并不明顯。

而且醫(yī)藥商業(yè)僅靠配送費(fèi)恐怕難以支撐其長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)與發(fā)展。據(jù)賽柏藍(lán)了解，有參與國(guó)家藥品集采品種配送的醫(yī)藥商業(yè)公司就表示，相關(guān)品種的毛利大幅削減。

另外，目前仍然存在大量的代理商負(fù)責(zé)產(chǎn)品的臨床推廣，如若推行一票制，兩票制之下的底價(jià)轉(zhuǎn)高開(kāi)模式也將終結(jié)。作為強(qiáng)勢(shì)付費(fèi)方的醫(yī)保部門與生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算，對(duì)于藥品的議價(jià)能力更強(qiáng)，依托于中間費(fèi)用的代理商的生存空間會(huì)被大幅擠壓。

醫(yī)藥代理商、醫(yī)藥配送商，面對(duì)可能到來(lái)的一票制，重新明確自身價(jià)值，找到自身的不可或缺之處，已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。

附：福建公開(kāi)詢價(jià)目錄