隨著地方帶量采購(gòu)的全面開(kāi)花，哪些品種，更適合納入省級(jí)集中采購(gòu)目錄中呢？

省集采，各有特色

近日，山東、浙江、河北等醫(yī)藥大省紛紛執(zhí)行省級(jí)集中采購(gòu)的目錄和方案，引起了行業(yè)的廣泛關(guān)注。

據(jù)賽柏藍(lán)不完全統(tǒng)計(jì)，目前已有黑龍江、河北、山東、江蘇、安徽、青海、福建、山西、湖南等數(shù)十省啟動(dòng)了省級(jí)帶量采購(gòu)，并形成了自己特色的采購(gòu)方案：比如江西省對(duì)未過(guò)評(píng)品種進(jìn)行“雙信封”招采、河北采用分領(lǐng)域的方式集中采購(gòu)，湖南和青海分別針對(duì)抗菌藥、重點(diǎn)監(jiān)控藥品實(shí)施帶量采購(gòu)……

一定程度上，國(guó)家層面的帶量采購(gòu)，是用已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的國(guó)產(chǎn)仿制藥以最低價(jià)或達(dá)標(biāo)降幅中標(biāo)，對(duì)相應(yīng)品規(guī)跨國(guó)企業(yè)原研藥實(shí)現(xiàn)臨床替代。該模式下，一致性評(píng)價(jià)是帶量采購(gòu)的入場(chǎng)券。

那么從目前公布的地方采購(gòu)方案來(lái)看，各省意在對(duì)未過(guò)評(píng)的重點(diǎn)品種施行“省帶量采購(gòu)”，形成醫(yī)藥行業(yè)的供給側(cè)閉環(huán)。

據(jù)了解，已有河北、山東、福建、江西、海南、青海、山西等多個(gè)省份公布了省級(jí)采購(gòu)具體目錄，數(shù)量和品種不一，在執(zhí)行和操作方面保留了一定的靈活度。換言之，省帶量采購(gòu)品種主要是臨床用量大、采購(gòu)金額高或單價(jià)高，競(jìng)爭(zhēng)充分的藥品；劑型以注射液為主，抗腫瘤類(lèi)化學(xué)藥品也是省帶量采購(gòu)的重災(zāi)區(qū)。

但需要注意的是，與慢病和抗感染藥物相比，腫瘤注射藥物不良反應(yīng)和治療失敗風(fēng)險(xiǎn)較高且難于管理，尤其是奧沙利鉑等注射類(lèi)細(xì)胞毒藥物屬于特殊高風(fēng)險(xiǎn)藥物。在帶量采購(gòu)的品種遴選中，要客觀審視此類(lèi)藥物原研和仿制之間的差別，嚴(yán)格控制臨床替換過(guò)程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，才能最大程度保留腫瘤治療的療效與安全。

注射劑，質(zhì)量安全要求更高

與全國(guó)集中采購(gòu)以口服制劑不一樣的是，省級(jí)帶量采購(gòu)涉及的劑型以注射劑為主。

的確，從公開(kāi)數(shù)據(jù)來(lái)看，注射劑終端消費(fèi)占比超過(guò)60%，相對(duì)于口服固體制劑而言，注射劑的覆蓋范圍更廣，終端金額更大，相關(guān)企業(yè)更多——即使化學(xué)藥市場(chǎng)增速逐年下降，但化學(xué)藥注射劑市場(chǎng)的絕對(duì)值仍然逐年增長(zhǎng)，已由2013年的4085億增長(zhǎng)至2018年的6152億元。

根據(jù)注射劑市場(chǎng)份額占比，被納入帶量采購(gòu)后，首當(dāng)其沖，影響最大的注射劑產(chǎn)品莫過(guò)于質(zhì)子泵抑制劑、抗生素藥和抗腫瘤藥，

因注射劑直接注射入血管、組織或器官，吸收快，作用迅速，特別是靜脈注射的注射劑，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮藥效，是臨床使用中風(fēng)險(xiǎn)較高的劑型。對(duì)此，全國(guó)知名腫瘤專(zhuān)家、浙江大學(xué)腫瘤研究所所長(zhǎng)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院原院長(zhǎng)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌專(zhuān)家委員會(huì)主任委員張?zhí)K展教授在CSCO全國(guó)年會(huì)期間告訴賽柏藍(lán)：注射劑絕大部分屬于靜脈注射的藥物，一進(jìn)入人體就直接擴(kuò)散到全身的血液中去，需要關(guān)注臨床使用安全。

他解釋?zhuān)鹤⑸鋭┲羞€有很多輔料用來(lái)保持主料的穩(wěn)定性，從而減少一些過(guò)敏反應(yīng)，使藥物對(duì)血管的刺激性弱一點(diǎn)——如果這些輔料、水的質(zhì)量、高溫滅菌等環(huán)節(jié)沒(méi)有得到嚴(yán)格的控制，就是很危險(xiǎn)的事情。

出于上述原因，注射劑對(duì)研發(fā)和生產(chǎn)的技術(shù)要求更為嚴(yán)格。這也側(cè)面映證出注射劑的原研產(chǎn)品，比起仿制藥在安全性上有更好的優(yōu)勢(shì)。

張?zhí)K展教授表示：因?yàn)樵兴幊嗽谥袊?guó)上市外，一般都會(huì)在美國(guó)、歐盟、日本先上市，其藥品監(jiān)管部門(mén)的經(jīng)驗(yàn)、報(bào)告是很多國(guó)家采取行動(dòng)的根據(jù)，因此，其上市產(chǎn)品的安全性和檢查的嚴(yán)格性都受到了雙重保障。

如果說(shuō)注射劑本身就是高風(fēng)險(xiǎn)劑型，那么腫瘤注射劑臨床不良反應(yīng)都更為明顯，尤為需要關(guān)注。上述專(zhuān)家表示：在我們通常用的藥物中，有一些藥物的臨床治療窗會(huì)比較寬——治療劑量和中毒劑量（不安全劑量）差距很大，甚至是10倍以上；另一些藥物的治療窗口比較窄，比如腫瘤藥物，因?yàn)樗鼘?duì)細(xì)胞的選擇性不那么強(qiáng)，容易對(duì)正常細(xì)胞帶來(lái)危害，最大有效劑量和最小有毒劑量差別非常小，只有嚴(yán)格控制工藝、原料、化學(xué)成分，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，達(dá)到和原研藥物完全一致，才能在使用最大劑量時(shí)不會(huì)對(duì)患者帶來(lái)?yè)p傷，否則這些藥物的危害性會(huì)大于治療性。

根據(jù)加拿大政府藥物監(jiān)管機(jī)構(gòu)的窄治療床藥物目錄，很多抗癌藥物都屬于窄治療床藥物，比如奧沙利鉑，此類(lèi)藥物治療血液濃度與中毒血液濃度非常接近，故用藥風(fēng)險(xiǎn)比較高；國(guó)外的一些用藥指導(dǎo)中明確提出，窄治療窗藥物在無(wú)生物等效性及臨床等效的證據(jù)支持下，原研藥與仿制藥往往不能輕易進(jìn)行替換。

這就是未來(lái)需要慎重考慮的問(wèn)題——抗腫瘤注射劑因采購(gòu)金額高，臨床用藥大而進(jìn)入多省帶量采購(gòu)目錄之中，在現(xiàn)有的競(jìng)價(jià)機(jī)制下，未過(guò)評(píng)品種與原研藥品進(jìn)行價(jià)格廝殺，可能會(huì)影響患者的用藥可及性，且?guī)?lái)藥品替換的風(fēng)險(xiǎn)。

這類(lèi)藥，建議暫緩帶量采購(gòu)

腫瘤注射劑臨床反應(yīng)較為明顯，對(duì)藥品質(zhì)量要求極高，需要嚴(yán)密檢測(cè)治療指標(biāo)，藥品質(zhì)量哪怕只有微小差異都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重治療失敗或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件。

回顧國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心發(fā)布的國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2018年），靜脈注射給藥發(fā)生的不良反應(yīng)/事件報(bào)告占總報(bào)告數(shù)的60%，在抗感染藥物、心血管藥物、抗腫瘤藥物及老年人用藥相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件中各劑型相應(yīng)的比例中，抗腫瘤針劑所占比重最大，高達(dá)89.5%

對(duì)此，張?zhí)K展教授坦言：個(gè)人認(rèn)為，沒(méi)有通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的、窄治療窗的藥物，不宜開(kāi)展帶量采購(gòu)。在一定的時(shí)間中，可以讓未經(jīng)過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品來(lái)補(bǔ)充藥物市場(chǎng)的空缺，但不能將其納入帶量采購(gòu)的競(jìng)價(jià)品種中去；因?yàn)閹Я坎少?gòu)把價(jià)錢(qián)壓得非常低，可能在市場(chǎng)上造成劣幣驅(qū)逐良幣的現(xiàn)象，這不利于患者的用藥安全。

他進(jìn)一步表示：如果對(duì)未過(guò)評(píng)的臨床抗腫瘤注射劑實(shí)行帶量采購(gòu)，強(qiáng)迫所有醫(yī)生大范圍用相同的藥物，一旦出了問(wèn)題，將難以挽回?fù)p失。

國(guó)采的相關(guān)解讀會(huì)、解讀文件中多次提出：“國(guó)采主要是針對(duì)過(guò)評(píng)品種，省市帶量采作為國(guó)采的彌補(bǔ)，主要是針對(duì)未過(guò)評(píng)的產(chǎn)品。”

既然未過(guò)評(píng)品種進(jìn)入省集采已經(jīng)成為主旋律，那么在專(zhuān)家遴選的階段中，如何結(jié)合藥物制劑的臨床應(yīng)用特點(diǎn)及臨床使用反饋等因素，將真正合適的品種納入省集中采購(gòu)，則成為下一階段需要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。