日前，國(guó)家衛(wèi)健委等八部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），國(guó)家衛(wèi)健委將組織制定國(guó)家臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、合理用藥指導(dǎo)原則、臨床路徑等。2022年底前，三級(jí)醫(yī)院50%出院患者、二級(jí)醫(yī)院70%出院患者要按照臨床路徑管理。

臨床路徑控費(fèi)效果顯著

規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)合理醫(yī)療檢查是黨中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》在進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為方面指出，國(guó)家衛(wèi)健委組織制定國(guó)家臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、合理用藥指導(dǎo)原則、臨床路徑等。按照國(guó)家有關(guān)行業(yè)管理規(guī)定，將明確和細(xì)化的各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑等，通過(guò)電子病歷、知識(shí)庫(kù)、智能審核等多種方式，以電子化形式嵌入醫(yī)務(wù)人員工作站，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。

同時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)國(guó)家監(jiān)控藥物、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、心血管類藥物等使用情況監(jiān)測(cè)。強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、臨床路徑管理和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，逐步提高臨床路徑管理的入徑率、完成率，降低變異率、退出率。2022年底前，三級(jí)醫(yī)院50%出院患者、二級(jí)醫(yī)院70%出院患者要按照臨床路徑管理。

此外，將完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效分配制度。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立公益性為導(dǎo)向的績(jī)效分配制度，不得設(shè)置可能誘導(dǎo)過(guò)度檢查和過(guò)度醫(yī)療的指標(biāo)并將其與醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤。要借鑒疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）等方法和經(jīng)驗(yàn)，將技術(shù)水平、疑難系數(shù)、工作質(zhì)量、檢查結(jié)果陽(yáng)性率、患者滿意度等作為績(jī)效分配重點(diǎn)考核指標(biāo)，使醫(yī)務(wù)人員收入真正體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。中醫(yī)醫(yī)院則要將中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮情況作為績(jī)效分配重點(diǎn)考核依據(jù)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以中醫(yī)為主的診療方向。

據(jù)了解，臨床路徑主要是針對(duì)某種疾病，或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性和時(shí)間順序性的醫(yī)療照顧計(jì)劃，核心是將某種疾病或者手術(shù)所涉及到的關(guān)鍵檢查、治療、用藥、護(hù)理等活動(dòng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。在業(yè)界看來(lái)，臨床路徑是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要技術(shù)抓手，實(shí)施臨床路徑可規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)，促進(jìn)合理用藥。

近年來(lái)，臨床路徑管理覆蓋面不斷擴(kuò)大。此前數(shù)據(jù)顯示，截至2017年第一季度，全國(guó)近7000家公立醫(yī)院開(kāi)展了臨床路徑管理工作，占全國(guó)公立醫(yī)院的88.5%。數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施臨床路徑管理的大部分病種，住院患者藥占比下降顯著，臨床路徑主次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度基本上均低于非臨床路徑的速度。

DRG/DIP加速落地

值得關(guān)注的是，臨床路徑還具有科學(xué)測(cè)算醫(yī)療費(fèi)用的作用，是推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)性工作之一。在DRG醫(yī)保支付改革背景下，臨床路徑重要性更為彰顯。

2019年，在國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)下，DRG在全國(guó)30個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)，2021年將啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。2020年10月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，正式提出DIP，明確要求用1-2年時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。隨后，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單，涉及27個(gè)省市的71個(gè)城市。

今年，DRG和DIP將加速落地推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本管控提出較大挑戰(zhàn)，藥品、檢查都將成為醫(yī)院的成本中心，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)減少開(kāi)藥和檢查成為大勢(shì)所趨。一方面，高性價(jià)比國(guó)產(chǎn)藥品將成為主要用藥選擇，另一方面，輔助用藥、中藥、抗菌藥、高價(jià)藥等使用壓力會(huì)進(jìn)一步加大。

近年來(lái)，在用藥管理方面，國(guó)家層面也不斷加強(qiáng)一些品類的管理與監(jiān)測(cè)，相繼出臺(tái)了加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄、“兩病”用藥管理等相關(guān)文件。日前，國(guó)家衛(wèi)健委也發(fā)布了《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》，將對(duì)抗腫瘤藥物實(shí)行藥物分級(jí)管理，強(qiáng)調(diào)藥物的循證使用。這些品類的用藥已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥管理的重心。

而在促進(jìn)合理醫(yī)療檢查上，《指導(dǎo)意見(jiàn)》則提出，將探索建立重點(diǎn)監(jiān)控目錄和超常預(yù)警制度，對(duì)費(fèi)用較高的檢查項(xiàng)目和明顯不合理的檢查行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。并開(kāi)展為期一年的不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理行動(dòng)。衛(wèi)生健康部門將會(huì)同市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保等有關(guān)部門制定工作方案，明確治理重點(diǎn)內(nèi)容及有關(guān)要求，全面組織開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾、地方主管部門監(jiān)督檢查，組織專家采取飛行檢查、有因檢查、隨機(jī)抽查等方式進(jìn)行監(jiān)督管理，重點(diǎn)整治無(wú)依據(jù)檢查和重復(fù)檢查。