醫(yī)生因多開輔助用藥被醫(yī)保扣分

又有兩名醫(yī)生因多開輔助用藥，被醫(yī)保扣分了。據(jù)澎湃新聞報(bào)道，南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院兩名心內(nèi)科醫(yī)師近日被查出違規(guī)使用醫(yī)保基金40萬元。

據(jù)報(bào)道，經(jīng)查，該院心血管內(nèi)科醫(yī)師葉某、吳某濤存在不合理診療、不合理用藥等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤悄碀秊獒t(yī)院心血管科副主任醫(yī)師。有知情人士透露，上述兩位醫(yī)師開了許多輔助用藥。另外，作為心內(nèi)科醫(yī)師，兩人卻在一天之內(nèi)給至少10位患者開具了帕金森綜合征、焦慮狀態(tài)等神經(jīng)內(nèi)科藥物，“明顯不正常”。這些患者主要是取得門診慢性病醫(yī)保報(bào)銷資格的患者。

南京市醫(yī)保局浦口分局作出處理，要求南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院退回違規(guī)費(fèi)用40萬。除追回40萬元醫(yī)?；鹜?，醫(yī)保局對(duì)兩位醫(yī)保醫(yī)師作出了記分處理。根據(jù)《南京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)生葉某、吳某濤分別被記2分、3分。

而就在3月初，河北省醫(yī)保局監(jiān)控稽核中心也發(fā)布了《關(guān)于趙某等3名醫(yī)師過量開藥問題的通報(bào)》。通報(bào)顯示，趙某、丁某2人為公立醫(yī)院醫(yī)師。趙某一年內(nèi)為133名患者開出改善中樞神經(jīng)損傷的藥物6725盒，其中為19名患者超開1617盒。

丁某則在2020年1～8月先后為患者王某開出抗癌輔助藥物202盒，其中超正常使用劑量108盒。另外，還在一年內(nèi)先后為患者吳某開提高免疫力藥物260盒，超開114盒。

李某為河北省省直某門診部醫(yī)師，2020年1～10月，先后為患者范某開出抗癌藥物18盒，其中超正常使用劑量開出7盒。

根據(jù)《河北省省本級(jí)醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法（試行）》（冀醫(yī)保規(guī)〔2020〕32號(hào)）規(guī)定，給予趙某和丁某暫停省醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月，年度考核扣10分的處罰，并全額追回違規(guī)費(fèi)用。對(duì)李某給予年度考核扣5分的處罰，并全額追回違規(guī)費(fèi)用。同時(shí)責(zé)令涉事機(jī)構(gòu)認(rèn)真整改問題，完善內(nèi)部制度。

連續(xù)發(fā)生醫(yī)師因超開藥被通報(bào)，被扣分給各地醫(yī)師哪些警示？《看醫(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)徐毓才此前曾撰文提醒，在醫(yī)保嚴(yán)管時(shí)代，醫(yī)生一定要有所警醒。

一是要提高對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的敬畏意識(shí)。

2020年3月5日，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見。意見指出，醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

意見要求，改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。

制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

2021年1月8日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法公布，自2021年2月1日起施行。

2月19日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）發(fā)布，自2021年5月1日起實(shí)施。這些醫(yī)保監(jiān)管的條例、辦法都對(duì)醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行了明確而有力的約束，如有違反必將受到嚴(yán)厲的處罰，可以說，不懂醫(yī)保政策就無法提供醫(yī)療服務(wù)，寸步難行。

二是要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議。

在所有醫(yī)保法律法規(guī)中，最終的落腳點(diǎn)可能都體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的那一紙協(xié)議中。

按照《條例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

因此作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議簽訂之前，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)理解研讀醫(yī)保經(jīng)辦部門起草的協(xié)議，對(duì)于理解不“透”、吃不準(zhǔn)或可能引發(fā)爭(zhēng)議的內(nèi)容必須認(rèn)真溝通，必要時(shí)請(qǐng)法律人士幫助。

對(duì)于協(xié)議中明顯對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利而且不公正的條款要充分發(fā)揮“集體協(xié)商談判機(jī)制”作用。別像過去一樣將醫(yī)保部門利用開會(huì)商談簽訂協(xié)議變成“走過場(chǎng)”“走形式”，必要時(shí)必須回到單位后開個(gè)“諸葛亮?xí)?rdquo;予以認(rèn)真研判。一旦協(xié)議簽訂后，必須組織全員培訓(xùn)，字斟句酌，并明確各個(gè)崗位應(yīng)該怎么做才不違規(guī)，不被罰，制定“醫(yī)保服務(wù)崗位規(guī)范”，以便在日常工作過程中嚴(yán)守規(guī)矩形成習(xí)慣。

三是切實(shí)重視醫(yī)保醫(yī)師這個(gè)新增的“職務(wù)”。

對(duì)于“醫(yī)保醫(yī)師資格”這個(gè)新“職務(wù)”，很多醫(yī)師并沒有太在意，總覺得醫(yī)師履職有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，只要按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，就可以在自己的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)行醫(yī)看病開處方開檢查單，天經(jīng)地義。

然而，現(xiàn)在好像不行了。如果，你在臨床過程中違反了醫(yī)保規(guī)定，你就可能被取消醫(yī)保醫(yī)師資格，一旦醫(yī)保醫(yī)師資格被取消了，你就不能看診醫(yī)保病人。而現(xiàn)在，一個(gè)醫(yī)生不能看診醫(yī)保病人，你還能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常行醫(yī)嗎？顯然不能，因?yàn)閹缀鯖]有哪一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有醫(yī)保定點(diǎn)。

所以，沒有了醫(yī)保醫(yī)師資格就相當(dāng)于你被取消了醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)力。實(shí)際上，建立醫(yī)保醫(yī)師資格早在2011年2月，就已經(jīng)在國(guó)字號(hào)文件中埋下了“種子”。國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知（國(guó)辦發(fā)〔2011〕8號(hào)）指出，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。

研究逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。2016年10月，福建省醫(yī)保辦發(fā)文，打擊騙取醫(yī)保以及侵害患者權(quán)益的行為，其中關(guān)于對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管力度非常大，對(duì)于違反醫(yī)學(xué)規(guī)范開“大處方”、“大檢查”、“大化驗(yàn)”；收受藥械商回扣；和藥商勾結(jié)，欺騙患者到指制定藥店買回扣藥品；惡意套用他人醫(yī)師代碼開具處方等行為的醫(yī)生將被列入“黑名單”，取消醫(yī)保服務(wù)資格，這實(shí)際上就是醫(yī)保醫(yī)師落地實(shí)施的雛形。

2019年，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號(hào)）加快推進(jìn)了統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，形成全國(guó)“通用語言”。其中15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)中，既有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，也有醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、醫(yī)保護(hù)士。

這實(shí)際上就將醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為納入醫(yī)保的大數(shù)據(jù)監(jiān)控之中，誰提供了不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為而且引起了監(jiān)管者的“注意”，就會(huì)被“盯上”而進(jìn)行專門核查，一旦鎖定違規(guī)事實(shí)就將被依法取消醫(yī)保醫(yī)師資格，若有違法犯罪，還將受到法律制裁。

最近，國(guó)家醫(yī)保局曝光臺(tái)2021年第一期曝光9例典型案件，其中新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和碩縣和碩絲路頤康中醫(yī)院欺詐騙保案就涉及該院法人楊某某存在偽造病歷、降低標(biāo)準(zhǔn)住院、虛計(jì)費(fèi)用、濫用抗生素等行為的違法事實(shí)。最終按犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣10萬元。

因此，作為一名醫(yī)生，在醫(yī)保嚴(yán)管時(shí)代一定要遵規(guī)守法，既要合理診療，還要多多學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，嚴(yán)守醫(yī)保規(guī)矩，因?yàn)樵趤y刀飛舞中，一不小心就可能被中傷。