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《醫(yī)療保障法》將落地!院內(nèi)院外迎最嚴(yán)監(jiān)管!

2021-06-16 09:40 來源:醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 點(diǎn)擊:

 

                                                               

6月15日,國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于<醫(yī)療保障法(征求意見稿)>公開征求意見的公告》,深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署,加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定性完善的法律法規(guī)體系。

《醫(yī)療保障法》旨在將醫(yī)療保障納入法制化軌道,其中對(duì)醫(yī)?;鹗褂脤?shí)行嚴(yán)格監(jiān)管力度不斷加大,從而更好地確立全體人民公平公正享受醫(yī)療保障的權(quán)利,這才能有效規(guī)范“三醫(yī)”高效聯(lián)動(dòng),規(guī)范和長(zhǎng)效約束醫(yī)保及相關(guān)各方主體行為,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度規(guī)范有序運(yùn)行。

《醫(yī)療保障法》勢(shì)在必行

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)升級(jí)

《醫(yī)療保障法》的制定一直以來都備受行業(yè)關(guān)注。早在十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議期間,全國(guó)人大常委會(huì)委員、民盟中央副主席、中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成提交了一份關(guān)于盡快制定醫(yī)療保障法的議案。

此外,全國(guó)人大代表、康恩貝董事長(zhǎng)胡季強(qiáng)參加全國(guó)“兩會(huì)”期間,提出《關(guān)于加快啟動(dòng)<中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障法>立法程序的建議》,建議全國(guó)人大盡快制定《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障法》,完善我國(guó)基本醫(yī)療保障制度、保障方式、運(yùn)行機(jī)制和管理辦法。

去年8月,國(guó)家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)發(fā)布“國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議第5326號(hào)建議的答復(fù)”時(shí)回應(yīng),對(duì)于代表提出的《關(guān)于加快啟動(dòng)<中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障法>立法程序的建議》,國(guó)家醫(yī)療保障局正積極推動(dòng)《醫(yī)療保障法》立法工作。

此次發(fā)布的《醫(yī)療保障法(征求意見稿)》,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出了四條法律責(zé)任,關(guān)于醫(yī)?;鹗褂眠`規(guī)的處罰力度進(jìn)一步明確且加強(qiáng):

第六十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在未建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度、未按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接等情形的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的,處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理。

第六十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的,責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理。

第六十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的,由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

第六十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定,造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的,由醫(yī)療保障行政部門對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款,5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng),由有關(guān)部門依法給予處分。

第六十五條 個(gè)人實(shí)施將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇等行為的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回;屬于參保人員的,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。

行業(yè)普遍認(rèn)為,《醫(yī)療保障法》在立法層面明責(zé)賦權(quán),即明確人民的醫(yī)療保障權(quán),規(guī)范醫(yī)療保障的運(yùn)行程序,包括基金管理、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保障制度特別是醫(yī)?;鸬娜轿槐O(jiān)督。

嚴(yán)懲違規(guī)違法

全面加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管

醫(yī)療保障不僅是關(guān)乎民生保障需求的重大制度安排,也是一個(gè)涉及關(guān)系復(fù)雜且明顯有別于其他保障制度的多層次保障體系。在現(xiàn)階段,我國(guó)醫(yī)療保障不平衡、不充分的矛盾依然存在,健全完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管體制機(jī)制至關(guān)重要。

隨著《醫(yī)療保障法》征求意見、醫(yī)保基金使用監(jiān)管、醫(yī)保支付制度改革等政策接連揮出“組合拳”,也反映出我國(guó)醫(yī)?;疬\(yùn)行仍面臨著較大壓力。據(jù)了解,2020年職工醫(yī)?;鹗杖?5732億元,比上年減少0.7%;另一方面,基金支出壓力不斷增大,2020年基金支出12867億元,比上年增長(zhǎng)1.6%。

業(yè)內(nèi)分析指出,切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?;鸸芾砹Χ?,防止醫(yī)保基金違規(guī)使用管理制度,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)?;鸷侠砗戏ㄊ褂茫呀?jīng)成為醫(yī)保支付制度改革,提升我國(guó)醫(yī)保治理水平的核心目標(biāo)。

2020年,國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)加強(qiáng)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理,全年各級(jí)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62.7萬家,查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40.1萬家,其中解除醫(yī)保協(xié)議6008家、行政處罰5457家、移交司法機(jī)關(guān)286家;各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬人,其中暫停結(jié)算3162人、移交司法機(jī)關(guān)2062人;全年共追回資金223.1億元。

繼2020年全國(guó)打擊騙保行動(dòng)追回百億元醫(yī)?;鹬螅t(yī)?;鸨O(jiān)管迎來了再一次的升級(jí)。2021年5月1日,《醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》施行,作為首部醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管條例,該條例的實(shí)施意味著醫(yī)?;鸨O(jiān)管將得到強(qiáng)化,明確為醫(yī)?;鹗褂脛澢辶瞬荒苡|碰的“紅線”。

4月30日,北京市醫(yī)保局微信公眾號(hào)“醫(yī)保北京”通報(bào)了12起欺詐騙保典型案例,從嚴(yán)從重處罰騙保單位和個(gè)人。涉及超量開取治療慢性病的藥品、出借社??ńo他人使用、持他人社??ň驮\開藥、高價(jià)收購(gòu)/倒賣醫(yī)保藥品等案例,相關(guān)涉案醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員均因涉嫌詐騙罪、非法經(jīng)營(yíng)罪,被解除醫(yī)保協(xié)議或被移送司法機(jī)關(guān)。

除此之外,《醫(yī)療保障法》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)制度,并重申醫(yī)藥企業(yè)的主體責(zé)任,對(duì)違規(guī)違法企業(yè)予以嚴(yán)懲:

第三十二條 參加投標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)遵循公平、合法和誠(chéng)實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則,合理定價(jià),不得以低于成本的報(bào)價(jià)競(jìng)標(biāo),不得以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場(chǎng)支配地位等方式競(jìng)標(biāo)。中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性,及時(shí)簽訂購(gòu)銷協(xié)議,按照購(gòu)銷協(xié)議要求保障供應(yīng)、配送到位。

第三十四條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)開展藥品和醫(yī)用耗材成本價(jià)格調(diào)查,實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)信用評(píng)價(jià)制度,依法加強(qiáng)對(duì)以價(jià)格壟斷、哄抬價(jià)格等方式侵害醫(yī)療保障基金的違法行為的監(jiān)督檢查。

市場(chǎng)人士預(yù)期,醫(yī)保改革和帶量采購(gòu)已經(jīng)充分彰顯國(guó)家意志,醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深入,醫(yī)?;鹗褂帽O(jiān)管力度強(qiáng)化,政策范圍擴(kuò)大至院內(nèi)院外,渠道市場(chǎng)的利潤(rùn)和品類將遭遇巨大沖擊,以往的醫(yī)保“大水漫灌”野蠻生長(zhǎng)的時(shí)代一去不返。

醫(yī)療保障法(征求意見稿)

目 錄

第一章 總 則

第二章 籌資和待遇

第三章 基金管理

第四章 醫(yī)藥服務(wù)

第五章 公共管理服務(wù)

第六章 監(jiān)督管理

第七章 法律責(zé)任

第八章 附 則

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系,健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系,維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展,根據(jù)憲法,制定本法。

第二條 國(guó)家建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,醫(yī)療救助為托底,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

第三條 中華人民共和國(guó)境內(nèi)從事醫(yī)療保障相關(guān)的籌資運(yùn)行、待遇支付、基金管理、價(jià)格管理、招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)、監(jiān)督管理等活動(dòng),適用本法。

第四條 醫(yī)療保障事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心,遵循覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)多層次的原則,不斷滿足公民醫(yī)療保障需求。

第五條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo),將醫(yī)療保障事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃,建立健全醫(yī)療保障制度,加強(qiáng)醫(yī)療保障能力建設(shè),為醫(yī)療保障工作提供保障。

第六條 國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全國(guó)的醫(yī)療保障管理工作,國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障工作。

縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障管理工作,縣級(jí)以上人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障工作。

鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處根據(jù)上級(jí)人民政府要求,做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。村(居)委會(huì)協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第七條 國(guó)家鼓勵(lì)各地根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力、人口老齡化程度等因素多渠道籌資,確保醫(yī)療保障基金籌資穩(wěn)健可持續(xù)。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))、商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律,促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

第九條 公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù),按照規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇。公民應(yīng)當(dāng)提高健康素養(yǎng),加強(qiáng)健康管理。

第十條 國(guó)家大力培養(yǎng)醫(yī)療保障人才,建立醫(yī)療保障人才職稱等制度。

對(duì)于在醫(yī)療保障事業(yè)中做出突出貢獻(xiàn)的組織和個(gè)人,按照國(guó)家規(guī)定給予表彰、獎(jiǎng)勵(lì)。

第十一條 國(guó)家鼓勵(lì)和支持醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)外交流合作。開展醫(yī)療保障對(duì)外交流合作活動(dòng),應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī),維護(hù)國(guó)家主權(quán)、安全和社會(huì)公共利益。

第二章 籌資和待遇

第一節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

鼓勵(lì)無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工共同繳納,并實(shí)行用人單位統(tǒng)一代扣代繳制。以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員,基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和個(gè)人共同承擔(dān)。享受最低生活保障的人、納入特困人員救助供養(yǎng)范圍的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需個(gè)人繳費(fèi)部分,由政府給予補(bǔ)貼。具備多種身份的人員,按照可享受的最高待遇給予補(bǔ)貼,不得重復(fù)補(bǔ)貼。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資具體政策由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門作出規(guī)定。

第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員繳費(fèi)后的待遇享受起始時(shí)間按照國(guó)家和各省、自治區(qū)、直轄市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門組織制定。

省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定,補(bǔ)充制定本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),并報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。

國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄和支付標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;

(六)國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

遇到對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍經(jīng)法定程序,可做臨時(shí)調(diào)整。

第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定予以支付。

第十八條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn),生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按規(guī)定繳納,職工個(gè)人不繳費(fèi)。生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照國(guó)家規(guī)定合并實(shí)施。

未參加生育保險(xiǎn)的婦女發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用,通過參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)予以解決。

第二節(jié) 多層次醫(yī)療保障

第十九條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療救助制度,為符合醫(yī)療救助條件的困難人員實(shí)施資助參保和直接醫(yī)療費(fèi)用救助。醫(yī)療救助對(duì)象、救助方式和救助費(fèi)用范圍,按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療救助基金通過財(cái)政補(bǔ)助、彩票公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集??h級(jí)以上人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助基金籌集情況,科學(xué)合理確定醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。

第二十條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十一條 鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),支持商業(yè)保險(xiǎn)公司擴(kuò)大重疾險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。鼓勵(lì)用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織按照規(guī)定為職工和成員購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)管理,推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)有序發(fā)展。

第二十二條 國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量,支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。慈善醫(yī)療救助款項(xiàng)籌集及使用按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條 國(guó)家建立和發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn),解決失能人員的基本護(hù)理保障需求。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋全民,繳費(fèi)合理分擔(dān),保障均衡適度,籌資和待遇水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。制定完善與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行相適應(yīng)的失能評(píng)估和需求認(rèn)定等標(biāo)準(zhǔn)、基本保障項(xiàng)目范圍以及管理辦法等。健全符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)特點(diǎn)的經(jīng)辦服務(wù)體系。支持社會(huì)力量參與制度體系建設(shè),鼓勵(lì)建立多元綜合保障格局。

第二十四條 國(guó)家完善重大疫情等緊急情況醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制,健全醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策,統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金等使用。

第三章 基金管理

第二十五條 醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度,按照國(guó)家規(guī)定的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行核算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定加強(qiáng)基金管理,財(cái)政、醫(yī)療保障等行政部門加強(qiáng)監(jiān)督。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)存入財(cái)政專用賬戶。

第二十六條 醫(yī)療保障基金??顚S茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

第二十七條 醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算管理,執(zhí)行預(yù)決算制度。

縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)不斷健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金的保障機(jī)制,根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況足額落實(shí)配套籌資責(zé)任。

第二十八條 國(guó)家建立全國(guó)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制,設(shè)立全國(guó)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金,由中央財(cái)政預(yù)算撥款以及國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的其他方式籌集的資金構(gòu)成,用于醫(yī)療保障支出的補(bǔ)充和調(diào)劑。

第二十九條 醫(yī)療保障基金在保證安全的前提下,按照國(guó)務(wù)院規(guī)定投資運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)保值增值。

第三十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況,接受社會(huì)監(jiān)督。

第四章 醫(yī)藥服務(wù)

第三十一條 國(guó)家建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)制度。醫(yī)療保障行政部門制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施,指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)。

省級(jí)醫(yī)療保障行政部門組織轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)并監(jiān)督實(shí)施,按照國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)建立集中采購(gòu)平臺(tái),由省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的交易規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn),開展藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算等工作,并監(jiān)測(cè)相關(guān)信息。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定從省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)所需的藥品和醫(yī)用耗材。

國(guó)家鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)。

第三十二條 參加投標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)遵循公平、合法和誠(chéng)實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則,合理定價(jià),不得以低于成本的報(bào)價(jià)競(jìng)標(biāo),不得以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場(chǎng)支配地位等方式競(jìng)標(biāo)。中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障藥品、醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性,及時(shí)簽訂購(gòu)銷協(xié)議,按照購(gòu)銷協(xié)議要求保障供應(yīng)、配送到位。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照購(gòu)銷協(xié)議約定及時(shí)支付款項(xiàng),鼓勵(lì)醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

第三十三條 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià),特需等非基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。依法實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的藥品和醫(yī)用耗材,以及醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)按照公平、合法、質(zhì)價(jià)相符、誠(chéng)實(shí)守信的原則形成價(jià)格。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以明確清晰的方式公示藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,加強(qiáng)合理使用藥品和醫(yī)用耗材的管理,如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,接受醫(yī)療保障等部門的價(jià)格監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)、檢查和成本調(diào)查。

第三十四條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)開展藥品和醫(yī)用耗材成本價(jià)格調(diào)查,實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)信用評(píng)價(jià)制度,依法加強(qiáng)對(duì)以價(jià)格壟斷、哄抬價(jià)格等方式侵害醫(yī)療保障基金的違法行為的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理、分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、監(jiān)測(cè)考核機(jī)制,確定醫(yī)療服務(wù)定調(diào)價(jià)程序,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)、檢查、成本調(diào)查和考核。

第三十五條 國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議(以下簡(jiǎn)稱服務(wù)協(xié)議)管理辦法,規(guī)范、簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序,制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。

國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法,應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、專家等方面意見。

第三十六條 根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制,協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議,明確雙方權(quán)利義務(wù),規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),執(zhí)行符合規(guī)定的價(jià)格政策,提高服務(wù)質(zhì)量,合理有效使用醫(yī)療保障基金,維護(hù)公民健康權(quán)益。在滿足臨床需求的前提下,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。

第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度,由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金管理工作,建立健全考核評(píng)價(jià)體系。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn),定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第三十九條 各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)組織開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障績(jī)效考核,建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制???jī)效考核辦法由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障部門制定,省級(jí)醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管會(huì)計(jì)憑證、病歷、處方等資料,及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障有關(guān)數(shù)據(jù),向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告所需信息,向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息,接受社會(huì)監(jiān)督。

第四十一條 在藥品、醫(yī)用耗材購(gòu)銷環(huán)節(jié)中禁止醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員給予、收受回扣或者謀取其他不正當(dāng)利益。

醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第五章 公共管理服務(wù)

第四十二條 國(guó)家建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),根據(jù)工作需要可以設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置,實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))醫(yī)療保障公共服務(wù)全覆蓋。

提供醫(yī)療保障公共服務(wù)所需費(fèi)用由同級(jí)財(cái)政根據(jù)國(guó)家規(guī)定予以保障。

第四十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù),應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,負(fù)責(zé)參保登記、個(gè)人權(quán)益記錄、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理、協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、經(jīng)辦稽核、異地就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理等工作。

第四十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為參保單位及個(gè)人建立檔案,完整、準(zhǔn)確地登記參保人員信息,以及享受醫(yī)療保障待遇的個(gè)人權(quán)益記錄等。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),完整、準(zhǔn)確地記錄參保人員繳費(fèi)信息等,并及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費(fèi)用征收、統(tǒng)計(jì)、調(diào)查獲取醫(yī)療保障工作所需的數(shù)據(jù),有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)提供。

用人單位有權(quán)查詢單位繳費(fèi)記錄,參保人員有權(quán)查詢個(gè)人權(quán)益記錄,并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。個(gè)人有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費(fèi)情況。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均應(yīng)履行服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行管理、監(jiān)督和考核。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況進(jìn)行監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定給予相應(yīng)處理,包括約談相關(guān)責(zé)任人員、暫?;蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定支付違約金、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至解除服務(wù)協(xié)議;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改,也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第四十六條 國(guó)家科學(xué)合理確定醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理診療,促進(jìn)患者有序流動(dòng),提高醫(yī)療保障基金使用效益。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定,及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

各級(jí)醫(yī)療保障主管部門應(yīng)完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度,及時(shí)預(yù)付和清算異地就醫(yī)結(jié)算資金,方便參保人員享受醫(yī)療保障待遇。

第四十七條 國(guó)家建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng),推動(dòng)數(shù)據(jù)有效共享、運(yùn)用,實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控,規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限,保護(hù)信息和數(shù)據(jù)安全。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接。

第四十八條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)推進(jìn)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)現(xiàn)代化治理,積極引入符合條件的社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù),建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)組織的合作,完善激勵(lì)約束機(jī)制。

第六章 監(jiān)督管理

第四十九條 各級(jí)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)聽取和審議本級(jí)人民政府對(duì)醫(yī)療保障基金的收支、管理、投資運(yùn)營(yíng)以及監(jiān)督檢查情況的專項(xiàng)工作報(bào)告,組織對(duì)本法實(shí)施情況的執(zhí)法檢查等,依法行使監(jiān)督職權(quán)。

第五十條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員、醫(yī)藥價(jià)格和集中招標(biāo)采購(gòu)的醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系,根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類管理。

醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí),被檢查的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與醫(yī)療保障有關(guān)的資料,不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

第五十一條 醫(yī)療保障行政部門依法進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)存在問題的,應(yīng)當(dāng)提出整改建議,依法作出處理決定或者移送有關(guān)行政部門進(jìn)行處理。檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。

醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查,有權(quán)采取下列措施:

(一)查閱、記錄、復(fù)制與監(jiān)督檢查相關(guān)的資料;

(二)運(yùn)用信息技術(shù)開展實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),并從相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù);

(三)對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿、滅失或有初步證據(jù)證明可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以查封、扣押;

(四)詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人,要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料;

(五)聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查;

(六)對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的行為予以制止并責(zé)令改正;

(七)其他依法可以采取的措施。

第五十二條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)開發(fā)商等機(jī)構(gòu)及其工作人員,不得將工作中獲取、知悉的國(guó)家秘密、工作秘密、被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

第五十三條 用人單位或者個(gè)人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門的行為侵害自己合法權(quán)益的,可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

用人單位或者個(gè)人對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不依法辦理參保登記、支付醫(yī)療保障待遇或者侵害其他醫(yī)療保障權(quán)益的行為,可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

醫(yī)藥企業(yè)對(duì)省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)未執(zhí)行既定的交易規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn),濫用集中采購(gòu)職權(quán)等行為,可以向醫(yī)療保障行政部門提起申訴。

醫(yī)藥企業(yè)對(duì)未按購(gòu)銷協(xié)議約定及時(shí)支付藥品、醫(yī)用耗材款項(xiàng)的行為,可以依法申請(qǐng)仲裁、提起訴訟。

第五十四條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道,依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴,并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào),按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

第七章 法律責(zé)任

第五十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率,導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由有關(guān)行政部門責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第五十六條 違反本法規(guī)定,侵占、挪用醫(yī)療保障基金的,由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第五十七條 集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法給予處罰:

(一)未執(zhí)行集中采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)、撤網(wǎng)等交易規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn);

(二)濫用集中采購(gòu)職權(quán)、限制市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)或者導(dǎo)致不公平競(jìng)爭(zhēng);

(三)在集中采購(gòu)過程中謀取不正當(dāng)利益;

(四)集中采購(gòu)過程中的其他違法行為。

第五十八條 醫(yī)藥企業(yè)有下列情形之一的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,沒收違法所得;中標(biāo)的,中標(biāo)無效,處中標(biāo)項(xiàng)目金額5‰以上10‰以下的罰款;對(duì)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處對(duì)單位罰款數(shù)額5%以上10%以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,限制或中止相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)或相關(guān)藥品、醫(yī)用耗材參與集中采購(gòu)的資格并予以公告;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法給予處罰:

(一)以低于成本的報(bào)價(jià)競(jìng)標(biāo),或者以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場(chǎng)支配地位等方式競(jìng)標(biāo);

(二)給予醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員等賄賂;

(三)中標(biāo)后無正當(dāng)理由放棄中選資格、不及時(shí)簽訂購(gòu)銷協(xié)議、不履行供貨承諾、未按協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)要求供貨;

(四)競(jìng)標(biāo)過程中的其他違法行為。

第五十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未建立健全內(nèi)部管理制度、未履行法定職責(zé)的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第六十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第六十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在未建立醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度、未按照規(guī)定與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接等情形的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的,處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理。

第六十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正,并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的,責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理。

第六十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的,由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

第六十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定,造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的,由醫(yī)療保障行政部門對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款,5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng),由有關(guān)部門依法給予處分。

第六十五條 個(gè)人實(shí)施將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇等行為的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的,責(zé)令退回;屬于參保人員的,暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。

個(gè)人騙取醫(yī)療保障基金支出的,除依照前款規(guī)定處理外,還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第六十六條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)開發(fā)商等機(jī)構(gòu)及其工作人員,泄露、篡改、毀損、非法向他人提供國(guó)家秘密、工作秘密、個(gè)人信息、商業(yè)秘密的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關(guān)主管部門依法處理。

第六十七條 國(guó)家工作人員在醫(yī)療保障工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分。

第六十八條 違反本法規(guī)定,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

違反本法規(guī)定,給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的,依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第八章 附 則

第六十九條 中華人民共和國(guó)境外人員在境內(nèi)就業(yè)、居住、學(xué)習(xí)的,參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法,按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七十條 本法自 年 月 日起施行。

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責(zé)任編輯:露兒

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