最近，某市衛(wèi)生健康委黨委向轄區(qū)某大型公立三甲醫(yī)院做巡察工作反饋，其中有一點(diǎn)較為值得關(guān)注，說：“醫(yī)院與參股民營企業(yè)權(quán)責(zé)不清、邊界模糊，民營企業(yè)擠占公共資源……”

這樣的情況可能并不罕見，據(jù)悉，基本醫(yī)療法落地之后，公立醫(yī)院掀起了一波從民營企業(yè)中抽身的退股潮。2020年8月，一位代表企業(yè)參與公立醫(yī)院協(xié)商退股處理的負(fù)責(zé)人向《看醫(yī)界》表示，趕在基本醫(yī)療法落地前，企業(yè)與合作的公立醫(yī)院簽訂了退股協(xié)議，由于之前公立醫(yī)院并未真正出資，且合作投資的醫(yī)療項(xiàng)目處于虧損狀態(tài)，所以與公立醫(yī)院在簽訂退股協(xié)議方面很順利。

可以說，類似情況不僅存在于某一家醫(yī)院，全國不少公立醫(yī)院有對(duì)外合作或?qū)ν馔顿Y的情況。從現(xiàn)在看，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者，應(yīng)該敏感的感知政策風(fēng)向有變，過去模糊的法律也規(guī)定得越來越清晰。知名醫(yī)改專家、《看醫(yī)界》專欄作者徐毓才就此事和大家聊聊，以提醒公立醫(yī)院盡早做出調(diào)整，避免掉坑。

政策風(fēng)向悄然調(diào)整：從允許到限制

2009年，新醫(yī)改啟動(dòng)。方案提出，堅(jiān)持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則。鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。

抓緊制訂和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策。鼓勵(lì)社會(huì)資金依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

國家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會(huì)資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制的試點(diǎn)，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局。

2013年10月，《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號(hào)）印發(fā)。意見提出，加快形成多元辦醫(yī)格局。切實(shí)落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，合理制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和布局，堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。

同時(shí)，鼓勵(lì)企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等以出資新建、參與改制、托管、公辦民營等多種形式投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)。大力支持社會(huì)資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置。公立醫(yī)院資源豐富的城市要加快推進(jìn)國有企業(yè)所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制試點(diǎn)；國家確定部分地區(qū)進(jìn)行公立醫(yī)院改制試點(diǎn)。引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高水平、規(guī)?；较虬l(fā)展，鼓勵(lì)發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán)。

2014年后，公立醫(yī)院與社會(huì)力量合作辦醫(yī)的趨勢(shì)明顯加強(qiáng)。尤其是舉辦混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的探索在各地興起，包括廣州中山、湖南湘雅、徐州第三人民醫(yī)院、海南省腫瘤醫(yī)院等。這種合作主要是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和市場(chǎng)化運(yùn)營管理的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

2014年10月北京市《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》提出允許公立醫(yī)院以特許經(jīng)營方式開展與社會(huì)資本合作；2015年初，浙江省7部門聯(lián)合制定了《關(guān)于發(fā)展混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)意見（公開征求意見稿）》。

2015年1月19日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議研究推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》獲得通過。會(huì)議特別指出，繼續(xù)深化改革，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合。

值得注意的是，會(huì)議延續(xù)了2009年醫(yī)改以來對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的支持態(tài)度，特別提到了社會(huì)力量與公立醫(yī)院合作辦醫(yī)的兩種形式：共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)力量參與公立醫(yī)院改制重組，并支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán)。

2015年6月國務(wù)院公布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》規(guī)定，“支持社會(huì)力量”通過特需經(jīng)營、公建民營、民辦公助等模式，舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未明令禁止社會(huì)資本與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作舉辦營利性機(jī)構(gòu)。

不過，2016年的魏則西事件引起了全社會(huì)巨大轟動(dòng)。人們?cè)谫|(zhì)疑某些社會(huì)辦醫(yī)的同時(shí)，也對(duì)公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)合作問題產(chǎn)生了極大爭(zhēng)議，呼吁政府堅(jiān)決叫停所有公立醫(yī)院合作項(xiàng)目聲音很響。

法律明確：舉辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是禁區(qū)

2019年12月28日，歷時(shí)近三年的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，經(jīng)十三屆全國人大常委會(huì)第十五次會(huì)議表決通過，并決定于2020年6月1日實(shí)施。

該法第三十九條規(guī)定，國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系堅(jiān)持以非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充。政府舉辦非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中發(fā)揮主導(dǎo)作用，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及。

明確規(guī)定，以政府資金、捐贈(zèng)資產(chǎn)舉辦或者參與舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得設(shè)立為營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益。這實(shí)際上就從“根”上將公立醫(yī)院對(duì)外投資對(duì)外合作以“謀取利益”的想法徹底斬?cái)唷?/p>

與此同時(shí)，該法第四十條還規(guī)定，政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性質(zhì)，所有收支均納入預(yù)算管理，按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃合理設(shè)置并控制規(guī)模。這就從財(cái)務(wù)角度掐斷了政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)外投資的“出入口”。

但同時(shí)，法律依然提出，國家鼓勵(lì)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社會(huì)力量合作舉辦非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。并規(guī)定，政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得與其他組織投資設(shè)立非獨(dú)立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不得與社會(huì)資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

這里所說的“非獨(dú)立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”是指無注冊(cè)資金，實(shí)行負(fù)責(zé)人制度，母公司對(duì)子公司所有債權(quán)、債務(wù)承擔(dān)責(zé)任，子公司無法人資格。也就從法律上避免了給政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)挖坑。

而政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能不能與社會(huì)資本合作辦醫(yī)，怎么合作，該法第四十一條做出了規(guī)定，即國家采取多種措施，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量依法舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，支持和規(guī)范社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多種類型的醫(yī)療業(yè)務(wù)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等合作。

社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、科研教學(xué)、等級(jí)評(píng)審、特定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)療衛(wèi)生人員職稱評(píng)定等方面享有與政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同等的權(quán)利。

社會(huì)力量可以選擇設(shè)立非營利性或者營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。社會(huì)力量舉辦的非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照規(guī)定享受與政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同等的稅收、財(cái)政補(bǔ)助、用地、用水、用電、用氣、用熱等政策，并依法接受監(jiān)督管理。

簡言之，社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以與政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展合作并應(yīng)該得到法律支持和規(guī)范，但這些合作只是“清”“親”的業(yè)務(wù)關(guān)系，而沒有絲毫的“銅臭味”，也就是不應(yīng)該存有“金錢”利益。

當(dāng)如果違法，出現(xiàn)了“政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他組織投資設(shè)立非獨(dú)立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”或“非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益”，該法第一百條規(guī)定，將由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，沒收違法所得，并處違法所得二倍以上十倍以下的罰款，違法所得不足一萬元的，按一萬元計(jì)算；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

公立醫(yī)院必須堅(jiān)持毫不動(dòng)搖姓“公”

2021年6月4日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）。文件第一句就提出，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，為持續(xù)改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性可及性、防控新冠肺炎等重大疫情、保障人民群眾生命安全和身體健康發(fā)揮了重要作用。在這種基本定位下，必須加強(qiáng)公立醫(yī)院主體地位，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)。

也正是基于此認(rèn)識(shí)，文件提出公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系、引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢(shì)、提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能、激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動(dòng)力和建設(shè)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新文化五大工程。

而從具體任務(wù)看，也將打造一個(gè)強(qiáng)大的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全新體系來進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“主體地位”和“主導(dǎo)”能力，最終實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)。

如何體現(xiàn)姓“公”，文件明確要落實(shí)投入責(zé)任，提出按規(guī)定落實(shí)政府對(duì)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃公立醫(yī)院的投入政策，落實(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院和傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院等?？漆t(yī)院的投入傾斜政策。盡管話語不多，但正應(yīng)了那句字越少事越大。

當(dāng)然，如果按照這一思路，也許公立醫(yī)院未來發(fā)展就只能通過提升醫(yī)療服務(wù)能力、通過高水平高質(zhì)量的服務(wù)來從政府的鍋里舀飯吃，比如認(rèn)真執(zhí)行集采和醫(yī)保支付制度改革，通過合理診療省錢來解決吃的好一點(diǎn)，別再動(dòng)其他的心思，不但如此，還要及早將之前的不合法、不合政策的做法盡早調(diào)整過來避免掉坑里。