國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)于9月15日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，審議通過(guò)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，部署健全醫(yī)保制度體系，更好滿足群眾就醫(yī)用藥需求。

據(jù)悉，此規(guī)劃是我國(guó)第一個(gè)針對(duì)全民醫(yī)保的專(zhuān)項(xiàng)五年規(guī)劃，體現(xiàn)出國(guó)家對(duì)看病難看病貴問(wèn)題的重視，“十四五”時(shí)期，我國(guó)醫(yī)療保障制度將向著多層次可持續(xù)的方向邁進(jìn)，推動(dòng)就業(yè)地參保、遏制藥品耗材虛高、緩解群眾看病難看病貴等是下一個(gè)五年的工作重點(diǎn)。

五項(xiàng)任務(wù)劃定

會(huì)議提出醫(yī)療保障要堅(jiān)持把?；纠砟钬灤┦冀K，逐步提高水平，做到可持續(xù)，劃定了五項(xiàng)任務(wù)：一是健全多層次醫(yī)保制度體系，分類(lèi)優(yōu)化醫(yī)保幫扶政策。二是建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制。三是推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥協(xié)同改革。四是提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。五是加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。

有專(zhuān)家認(rèn)為，以上五方面內(nèi)容，是針對(duì)目前醫(yī)保如何系統(tǒng)性推進(jìn)改革的核心問(wèn)題，做了一個(gè)前瞻、全方位、深入的回應(yīng)。除了強(qiáng)調(diào)醫(yī)保制度的完善之外，又突出了“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革目標(biāo)，其中醫(yī)保資金使用效率和管理效率持續(xù)提高，是改革關(guān)注的重點(diǎn)。

自從新一輪醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)已經(jīng)建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。在亮眼成績(jī)上做加法，勢(shì)必要著眼細(xì)微處找不足。規(guī)劃“點(diǎn)名”靈活就業(yè)人員、老年人、困難群眾、特殊群體等人群，并提出堅(jiān)持把?；纠砟钬灤┦冀K。

這意味著，未來(lái)醫(yī)療支出除了由基本醫(yī)療保障來(lái)兜底之外，還需要健全包括商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助在內(nèi)的保障體系；而在參保形式上，也需要作出就業(yè)地參保等創(chuàng)新。保基本不是只做基本保障，而是與逐步提高保障水平、做到可持續(xù)協(xié)同并進(jìn)的一個(gè)過(guò)程。規(guī)劃提出要分類(lèi)優(yōu)化醫(yī)保幫扶政策，健全多層次醫(yī)保制度體系。這就像池水養(yǎng)魚(yú)，未來(lái)隨著池中注入更多活水，醫(yī)療保障新生態(tài)逐漸形成，全民醫(yī)保也將得到更好地落實(shí)。

事實(shí)上，在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面，不少藥店也在不斷嘗試，但囿于消費(fèi)者對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)知度，以及藥店在商業(yè)保險(xiǎn)的理解和銷(xiāo)售能力等方面的短板，很多藥店都是處于探索階段。

藥價(jià)還要降

自2018年底，國(guó)家組織開(kāi)展“4+7”試點(diǎn)城市藥品集中采購(gòu)以來(lái)，藥品集采已經(jīng)完成了第五批，平均降幅均在50%以上，大大減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，優(yōu)化產(chǎn)業(yè)發(fā)展環(huán)境的同時(shí)，也提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯省８鶕?jù)9月10日國(guó)家組織藥品聯(lián)合采購(gòu)辦公室公布的文件，第六批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)將瞄準(zhǔn)胰島素產(chǎn)品。

除了藥品集采常態(tài)化、制度化，高值醫(yī)用耗材集采也已經(jīng)開(kāi)展了兩次。2020年11月5日，心臟支架集采結(jié)果在天津開(kāi)標(biāo)，中選產(chǎn)品10個(gè)，支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬(wàn)元左右下降至700元左右，降幅超90%。9月14日晚間，國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)辦公室官宣人工關(guān)節(jié)集采擬中選結(jié)果，擬中選的人工關(guān)節(jié)產(chǎn)品價(jià)格從平均3萬(wàn)元降到1萬(wàn)塊以內(nèi)，降幅達(dá)到80%以上。

可以看到，作為深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的重要一環(huán)，常態(tài)化開(kāi)展藥品集中帶量采購(gòu)，已經(jīng)讓民眾享受到更優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。此次會(huì)議要求，繼續(xù)實(shí)施國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)范圍，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯的藥品納入醫(yī)保支付范圍，明年實(shí)現(xiàn)全國(guó)基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一，勢(shì)將把這項(xiàng)改革推向縱深，讓改革成果更多更好惠及老百姓。

這些都意味著，藥品耗材的價(jià)格在未來(lái)還會(huì)繼續(xù)下行，集采帶來(lái)的影響或許在未來(lái)五年真正顯現(xiàn)出來(lái)，而且并不局限于價(jià)格方面，整個(gè)醫(yī)藥市場(chǎng)格局將會(huì)迎來(lái)劇變。

結(jié)算更便捷，藥店或受益

在醫(yī)保體系中，無(wú)論是待遇保障、籌資運(yùn)行，還是醫(yī)保支付、醫(yī)藥服務(wù)，都離不開(kāi)一個(gè)詞：花錢(qián)。而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和價(jià)格，正是老百姓最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題。

從會(huì)議中可以看到，報(bào)銷(xiāo)結(jié)算方面不斷優(yōu)化便民服務(wù)，針對(duì)特殊群體、特定疾病的醫(yī)藥費(fèi)豁免機(jī)制，在全國(guó)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院、門(mén)診費(fèi)用線上結(jié)算；在支付方面，在?；?、可持續(xù)的前提下，施策惠民利民，完善醫(yī)保支付政策，及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯的藥品納入醫(yī)保支付范圍，提高醫(yī)保資金使用效能。

現(xiàn)在各地在推進(jìn)的“雙通道”，可以說(shuō)是在這些方面進(jìn)行探索，藥店或因此受益。而跨省直接結(jié)算，一定程度上促進(jìn)了醫(yī)保“共濟(jì)”作用的實(shí)現(xiàn)。

國(guó)家醫(yī)保局日前發(fā)布消息，今年1-8月，全國(guó)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算506.17萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用12.74億元，基金支付6.93億元，基金支付比例為54.4%。其中，在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算459.88萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用12.13億元，基金支付6.32億元；在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算46.29萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用6075.41萬(wàn)元，基金支付6055.68萬(wàn)元。

全國(guó)所有省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全部啟動(dòng)普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)每個(gè)省份至少有一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)網(wǎng)接入。全國(guó)已開(kāi)通395個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，其中北京、天津等23個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。而且，安徽等不少省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)醫(yī)保直接結(jié)算，也讓藥店能夠享受到直接結(jié)算帶來(lái)新的消費(fèi)群體。還有部分地區(qū)線上購(gòu)藥也可以直接刷醫(yī)保，線上結(jié)算也成為了影響藥店變局的重要因素。

最嚴(yán)監(jiān)管

如果說(shuō)發(fā)展“大醫(yī)保”是往池子里注水，那加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，就是“保水”。會(huì)議召開(kāi)的同日，國(guó)家醫(yī)保局就發(fā)布2021年第五期10例醫(yī)院騙保、違規(guī)典型案件。其中，鄭州市第六人民醫(yī)院造成醫(yī)?；饟p失174萬(wàn)余元，現(xiàn)在基金已被收回，并處以5倍的罰款共計(jì)870萬(wàn)余元。

對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，會(huì)議強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，綜合運(yùn)用系統(tǒng)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋。引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量提升監(jiān)管專(zhuān)業(yè)性。更有效發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。及時(shí)公開(kāi)通報(bào)醫(yī)保基金使用情況及查出問(wèn)題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

自國(guó)家醫(yī)保局掛牌以來(lái)，無(wú)論是雷霆之力整治欺詐醫(yī)?；鹦袨?，還是在完善相關(guān)法律法規(guī)體系等方面，推進(jìn)速度快且力度大，近日還公布了《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，加上早前發(fā)布的《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》以及兩定機(jī)構(gòu)管理暫行辦法等監(jiān)管政策，可以說(shuō)，醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)逐漸組建完成，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將迎來(lái)最嚴(yán)監(jiān)管時(shí)代。