隨著疫情的持續(xù)，公立醫(yī)院的虧損、負(fù)債情況加劇。

2022年7月，國家衛(wèi)健委公布全國國考數(shù)據(jù)——疫情的第一個年頭2020年，2508家參評三級公立醫(yī)院中，43.5%的醫(yī)療盈余為負(fù)。

而在2019年，虧損的三級公立醫(yī)院不足20%。

二級公立醫(yī)院同樣?日子?不好過。全國共3472家二級公立醫(yī)院參加2020年度績效考核，約四成醫(yī)院出現(xiàn)虧損情況，虧損醫(yī)院的比例較2019年增加16.75個百分點。

疫情過了兩年半，一些醫(yī)院快要撐不住了。據(jù)報道，7月19日，遼寧丹東振安區(qū)醫(yī)院部分職工反映，已經(jīng)連續(xù)5個月沒有發(fā)工資。振安區(qū)衛(wèi)健局相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱，受疫情影響，醫(yī)院效益不好。

還是在遼寧。7月6日，遼寧葫蘆島市衛(wèi)健委官網(wǎng)發(fā)布，日前在答復(fù)政協(xié)委員提案時提及，2020年以來公立醫(yī)院債務(wù)有不斷攀升的趨勢，受疫情影響，防護(hù)物資費(fèi)用大幅增加、醫(yī)療收入減少，公立醫(yī)院債務(wù)水平急劇上升。

問題來了：有著政府支持的公立醫(yī)院系統(tǒng)，運(yùn)營為何如此脆弱？除了短期疫情的影響因素之外，暗含公立醫(yī)院怎樣的長期運(yùn)營困境？

科室運(yùn)行一年，虧損450多萬

2020年年初，疫情剛起時，作為當(dāng)?shù)匾?guī)模最大的公立醫(yī)院，河北一家地市級三甲醫(yī)院按照市政府的要求，對南院區(qū)的感染性疾病科進(jìn)行了改造。

當(dāng)時，包括醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的大多數(shù)人都認(rèn)為，感染性疾病科的發(fā)熱門診差不多運(yùn)行兩個多月后，就會恢復(fù)原貌。因為?全國一盤棋?，用不了兩三個月，就能把這場疫情撲滅。

誰曾想，火會一次一次復(fù)燃。疫情持續(xù)到了第三年，依然看不到頭。

從2020年2月到2021年2月，該院發(fā)熱門診運(yùn)行這一年內(nèi)，虧損了450余萬元。

該院感染病科主任陸天華（化名）向健康界介紹，這一年的時間，感染性疾病科實際投入了560多萬，而醫(yī)院南院區(qū)發(fā)熱篩查的患者是11125人。

?1萬多名病人，核酸檢測是免費(fèi)的，留觀的費(fèi)用一天30塊錢，比住隔離酒店低很多，別的沒有任何的繳費(fèi)項目了。?

?唯一比較大的一筆收入，是地方紅十字會給我們捐了103萬。?他表示，剩余450多萬，等于是醫(yī)院純?賠?。

2021年，陸天華給當(dāng)?shù)匦l(wèi)健管理部門寫了一封請示：2020年感染性疾病科的費(fèi)用支出非常高，請示政府是否能夠協(xié)調(diào)解決給予一定的補(bǔ)償？

?后來得到了批復(fù)，大致意思是說，‘政府沒錢，解決不了’。?陸天華對健康界回憶。

隨著疫情的不斷反彈，陸天華明顯感覺到，財政吃緊的情況更嚴(yán)重了。甚至以往該給的補(bǔ)償，都難以落實到位。他介紹，從2015年開始當(dāng)?shù)蒯t(yī)院執(zhí)行藥品零差價，按照醫(yī)改政策的要求，醫(yī)院在藥品上虧損了多少錢，政府就應(yīng)給予相應(yīng)補(bǔ)償。

2017年9月，我國公立醫(yī)院全面取消藥品加成，這意味著公立醫(yī)院再無法通過藥品加成獲取利潤。為彌補(bǔ)公立醫(yī)院為此減少的收入，政府增加了對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)償，并同時著重調(diào)整了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格。

?但是從2021年開始，政府應(yīng)該補(bǔ)的錢，并沒有補(bǔ)。所以我們醫(yī)院整體也是虧損的。?陸天華對健康界說。

在上述葫蘆島市衛(wèi)健委答復(fù)中亦提及：?全市財政收入受到較大沖擊，形勢緊張，既要確保按時還債、又要確保機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員工資發(fā)放，維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)都非常困難，對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制難以落實。目前看，僅能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行一類公益機(jī)構(gòu)職能時（如落實疫情防控任務(wù)等），一事一議，申請財政給予專項補(bǔ)助。?

這些例子反映了當(dāng)前醫(yī)療系統(tǒng)普遍的困境——疫情之下政府的財政補(bǔ)償力度，彌補(bǔ)不了公立醫(yī)院的政策性虧損，以及承擔(dān)社會責(zé)任的虧損。

抗疫支出增加、業(yè)務(wù)收入下降

醫(yī)院虧損程度加劇

除了發(fā)熱門診、隔離病房改造等硬件設(shè)施的投入，醫(yī)院的人力成本也在增加。根據(jù)廣州艾力彼醫(yī)院管理研究中心對26個省市316家醫(yī)院的調(diào)研結(jié)果，在疫情之前，人力成本占醫(yī)院總成本的比重，有一半以上的醫(yī)院在30%-40%之間，但在疫情后，該比重開始急劇上升。

疫情期間人力成本支出，成為了大部分醫(yī)院最主要的支出，也是對醫(yī)院現(xiàn)金流壓力最大的支出。

廣東一家三甲醫(yī)院的護(hù)理部主任張和宜（化名）告訴健康界，這兩年多以來，醫(yī)院招聘了不少保安，以及配合門崗、預(yù)檢分診，和核酸采集錄入的人員，人力成本都由醫(yī)院承擔(dān)。

執(zhí)行核酸采集等抗疫任務(wù)，也會增加醫(yī)院的支出。張和宜舉了個例子：醫(yī)院派人出去支援，每人每天給500～600元的補(bǔ)助。然而，市政府每人每天的補(bǔ)助是100塊錢，去需要接觸陽性病人的特殊區(qū)域，一天補(bǔ)助300塊錢。

差額就得醫(yī)院自己出。?不給這么多，怎么鼓勵醫(yī)務(wù)人員去？有的時候一去一個月、兩個月都沒得回家。?

她介紹，由于該院總體工作量變化不大，那么對于留守醫(yī)院的護(hù)理人員來說，承擔(dān)的工作量增加了，?而收入是有所下降的?。

與抗疫支出增加相對應(yīng)的，是業(yè)務(wù)量和收入的減少。根據(jù)我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，2020年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)比2019年減少了3583萬人，下降了13.5%。

2021年，入院人數(shù)略有回升，但相比2019年還是少了1870萬人。

這就反映了疫情以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量是普遍下降的，業(yè)務(wù)收入自然受到影響。

最為典型的是東北地區(qū)，黑龍江省牡丹江市一家三級專科醫(yī)院行政管理人員告訴健康界，2022年4月份當(dāng)?shù)匾咔閲?yán)重的時候，封控區(qū)所有的醫(yī)院都處于停滯狀態(tài)，人員開支（包括工資）、藥品和耗材采購，全靠貸款。

而一降再降的核酸檢測價格，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是收費(fèi)的核酸檢測業(yè)務(wù)，還是承擔(dān)的政府免費(fèi)項目，都是?虧本的買賣?，更加劇了醫(yī)院的虧損。

誰在裸泳？

公立醫(yī)院更深層的運(yùn)營困境凸顯

多位業(yè)內(nèi)專家對健康界分析，即便沒有疫情，根據(jù)公立醫(yī)院所面對的政策環(huán)境來看，也必然會面臨運(yùn)營困難的系統(tǒng)性問題。只不過是疫情的到來，使得深層矛盾更早以及更為明顯地露出水面。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會計師劉宏偉對健康界分析，除了疫情之外，醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保飛行檢查、審計及大型醫(yī)院巡查對公立醫(yī)院的約束，同時，由于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)的管理，使得醫(yī)療收入下降等，都是當(dāng)前公立醫(yī)院面臨運(yùn)營困境的原因。

公立醫(yī)院債務(wù)居高不下，還與公立醫(yī)院自身債務(wù)管理有直接關(guān)系。上述葫蘆島市衛(wèi)健委在回復(fù)中稱：遠(yuǎn)超過自身能力的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及源源不斷的各類醫(yī)療設(shè)備投入、薪酬績效不合理、跑冒滴漏等均推動了公立醫(yī)院債務(wù)高筑。

本來潮水是慢慢褪去，現(xiàn)在由于外力的作用，潮水褪得快了，情況一下子暴露出來。?健康界特約作者、醫(yī)院品牌管理實戰(zhàn)專家仲崇海表示。

仲崇海分析，首先，近些年推行的醫(yī)保支付方式改革，使得患者的利益得到了保障，但是把醫(yī)院的收費(fèi)渠道卡住了。

以往治療一種疾病，也許收費(fèi)可以從5000到5萬不等，但是如今，DRG施行后，患者治療費(fèi)用達(dá)到一定限度之后，超出越多，醫(yī)院虧損越多。

其次，藥品零加成政策，以及國家對藥品、耗材的集采，使得價格中的水分不斷擠出，公立醫(yī)院已經(jīng)很難從中獲取利潤。以支架為例，從上萬元降到幾百元，降幅95%，企業(yè)的利潤空間大大被壓縮了。

因為醫(yī)院可以和企業(yè)進(jìn)行二次談判，企業(yè)的利潤空間被壓縮了，醫(yī)院的利潤空間自然也小了。?仲崇海對健康界表示。

再者，長期以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)改革力度，和物價上漲幅度不匹配。他說，?我小時候油條是5分錢一根，現(xiàn)在的價格是以前的幾十倍；涉及衣食住行的各種物價皆是翻倍上漲，因為貨幣在貶值。然而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，比如手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等，卻沒有以貨幣貶值的比例相應(yīng)提升。而與此同時，人力成本在提高。

前些年一直在說‘騰籠換鳥’，結(jié)果呢？籠子是騰出來了，鳥卻快餓死了。因為在騰籠子的過程中，沒有給鳥喂飽食物。四川省一家三甲中醫(yī)醫(yī)院的院長對健康界如此表述。

這一說法是有一定數(shù)據(jù)支撐的。國家衛(wèi)健委一位衛(wèi)生政策研究者在2022健康界云峰會上介紹，2012年，公立醫(yī)院藥品收入占總收入的44.3%，醫(yī)療服務(wù)性收入占比25.6%。

2020年取消藥品加成、壓縮流通渠道之后，藥占比降到了30.6%。但醫(yī)療服務(wù)性收入占比僅提升到28.5%。

也就是說，?騰?出來了14%的空間，給醫(yī)院的不到4%。

真正的危機(jī)在2024年到來？

2022年，一些公立醫(yī)院面臨從未有過的艱難。然而，仲崇海預(yù)測，最壞的日子，也許還沒有到來。

他對健康界表示，全國上規(guī)模的醫(yī)院，不管是民營還是公立，更明確而強(qiáng)烈的危機(jī)感，應(yīng)該在2024年秋季之后會顯著感受到。

理由是，如果2023年疫情形勢好轉(zhuǎn)，那么相關(guān)數(shù)據(jù)將會同比顯著增長，?其實是補(bǔ)缺口?。2024年將回歸常態(tài)，同比增長降到5%以下。

?2024年上半年，各家醫(yī)院不一定清晰認(rèn)識到，但下半年一看數(shù)據(jù)，危機(jī)感就明顯了。?他說。

如此預(yù)估的依據(jù)，是他分析了從2000年到2020年，中國20年間的衛(wèi)生費(fèi)用增長速度，CT、MR等大型設(shè)備普及率，床位普及率，平均住院日等，并與歐美等經(jīng)合組織成員國的20年做了比較。

從2000年到2020年期間，我國衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用的累積增速，接近15倍，?增速是嚇人的?。GDP的占比也從4.57%到了7.1%，提高超過50%。

?這20年我國世界奇跡般的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、GDP增長速度，不會一直持續(xù)。?仲崇海說，而隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度慢下來，衛(wèi)生總費(fèi)用的增長速度必然要慢下來。

而人均衛(wèi)生費(fèi)用，據(jù)統(tǒng)計，西方發(fā)達(dá)國家20年期間平均增長速度才兩倍左右，這也側(cè)面說明我國的增速非常態(tài)化。

再者，過往我國醫(yī)療收入的增長速度一直是明顯超出GDP的。原因是以往醫(yī)保的覆蓋率，約在40%～50%。如今，醫(yī)保覆蓋率已達(dá)到95%以上，增長的空間已經(jīng)極其有限。

這也證明，衛(wèi)生費(fèi)用增長速度已經(jīng)見頂了。

有關(guān)業(yè)務(wù)收入總量的增速，上述國家衛(wèi)健委政策研究者問過很多省醫(yī)保部門的領(lǐng)導(dǎo)，得到的答案是?基本上略高于GDP水平，也就是說7%-8%就封頂了。?但三級醫(yī)院在十二五、十三五期間年均增速超過16%。相當(dāng)于十四五期間增長率腰斬。

2023年，運(yùn)營數(shù)據(jù)大概率同比上漲明顯，醫(yī)院會有走出低谷的振奮。?仲崇海對健康界分析道，而2024年，潮水基本上完全褪去，公立醫(yī)院將面對骨感的現(xiàn)實。

如果虧損情況繼續(xù)，局面將會如何

如果醫(yī)院虧損的情況持續(xù)，意味著醫(yī)院的運(yùn)營將越來越困難，績效發(fā)放將受到很大的影響，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員滿意度和患者滿意度。劉宏偉對健康界表示，此外，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的能力，以及醫(yī)院的融資能力等都將受到影響。

根據(jù)前期對多家委屬委管醫(yī)院運(yùn)營分析，上述國家衛(wèi)健委政策研究者表示，按照社會醫(yī)療保險定價，這些醫(yī)院能收支平衡就已經(jīng)非常成功了，哪怕是以外科手術(shù)為主的，也賺不到錢?。他認(rèn)為，真正推進(jìn)持續(xù)發(fā)展的?活水?在于其他費(fèi)用，比如科研轉(zhuǎn)化、特需醫(yī)療等。

在管理學(xué)當(dāng)中，運(yùn)營狀況不佳容易使組織陷入惡性循環(huán)。?仲崇海對健康界說，打一個不恰當(dāng)?shù)谋确剑阂患绎埖暧捎谔潛p，就把廚師給換了，菜品下降，客人更少了，虧損更厲害，又把服務(wù)員減少了。如此，服務(wù)的效率跟不上，服務(wù)態(tài)度變差了，客人繼續(xù)減少。如此反復(fù)，服務(wù)質(zhì)量會越來越差，客人的不滿也越來越多。

他分析，公立醫(yī)院為了走出運(yùn)營壓力的泥沼，也有可能形成一種?無聲的爭奪戰(zhàn)?——爭搶人才，擴(kuò)大規(guī)模，引進(jìn)高精尖的設(shè)備，改善服務(wù)，增加創(chuàng)收，從而保住自身的競爭力。

與此同時，大醫(yī)院也可能?饑不擇食，去和基層醫(yī)院爭搶更多的常見病、多發(fā)病患者。如此，國家的分級診療戰(zhàn)略更難落實。

為了避免這些負(fù)面影響的發(fā)生，仲崇海建議，國家層面需要采取手段進(jìn)行調(diào)控，避免公立醫(yī)院不良競爭、盲目發(fā)展的局面形成，也要通過一些市場補(bǔ)充手段，緩解公立醫(yī)院的生存和創(chuàng)收壓力，從而維持公立醫(yī)院的公益性。

?公立醫(yī)院運(yùn)營困境的問題背后，折射的是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制是否科學(xué)、健全。?仲崇海表示，無論在何種情況下，都要避免影響醫(yī)患關(guān)系、違背醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守的情況發(fā)生。

最重要的是，通過醫(yī)療服務(wù)價格，以及醫(yī)務(wù)人員薪酬體系的調(diào)整，讓醫(yī)療技術(shù)的價格和價值匹配，讓醫(yī)務(wù)人員回歸職業(yè)的尊嚴(yán)。（應(yīng)受訪者要求，文中陸天華、張和宜皆為化名）