京醫(yī)保發(fā)〔2024〕12號

各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各定點醫(yī)藥機構：

為貫徹落實《國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》、《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）、《北京市委 北京市人民政府印發(fā)〈關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施方案〉的通知》等文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求，推動首都中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，現(xiàn)提出以下實施意見。

一、將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點管理

（一）將符合條件的中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“中醫(yī)醫(yī)療機構”）、零售藥店等納入醫(yī)保定點協(xié)議管理。按規(guī)定將符合條件的提供中醫(yī)藥服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、康復醫(yī)院、安寧療護中心、護理院以及養(yǎng)老機構內設中醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點管理。鼓勵央屬、市屬定點中醫(yī)醫(yī)院以增址方式在基層設立服務延伸點，納入醫(yī)保管理并適用本院醫(yī)保政策。

（二）將符合條件的定點中醫(yī)醫(yī)療機構納入異地就醫(yī)直接結算定點范圍，提升中醫(yī)醫(yī)療機構區(qū)域輻射力。

（三）本市定點中醫(yī)醫(yī)療機構經衛(wèi)生健康行政部門批準開展互聯(lián)網復診服務的，按照自愿原則提出申請，通過HIS及醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造驗收后，與市級醫(yī)保經辦機構簽訂補充協(xié)議，其提供的“互聯(lián)網+”中醫(yī)藥服務納入醫(yī)保支付范圍。

（四）將納入定點范圍的中醫(yī)醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構對參保人員全部放開，參保人員無需選擇即可直接就醫(yī)，充分保障參保人員就近獲得中醫(yī)醫(yī)療服務需求。

二、加強中醫(yī)藥服務價格管理

（五）完善中醫(yī)服務價格項目管理機制。以臨床價值為導向，以中醫(yī)優(yōu)勢服務、特色服務為重點，完善中醫(yī)服務價格項目，支持更多中醫(yī)醫(yī)療技術進入臨床使用，促進中西醫(yī)均衡發(fā)展。對來源于古代經典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術以及創(chuàng)新性、經濟性優(yōu)勢突出的中醫(yī)新技術轉化的新增醫(yī)療服務價格項目，開辟綠色通道。

（六）建立健全靈敏有度的價格動態(tài)調整機制。及時開展調價評估，達到啟動條件的，穩(wěn)妥有序地進行價格調整，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、體現(xiàn)勞務價值、應用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入調價范圍。行業(yè)主管部門建立健全體現(xiàn)中醫(yī)藥特點的中醫(yī)醫(yī)療服務衛(wèi)生技術評估體系及優(yōu)質高效的中醫(yī)藥服務體系，不斷提升醫(yī)療服務質量。

（七）將公立醫(yī)療機構采購的中藥飲片納入本市醫(yī)藥陽光采購平臺掛網采購。公立醫(yī)療機構按要求從陽光采購平臺采購中藥飲片，嚴格按照實際購進價格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門定性為準。行業(yè)主管部門建立中藥飲片標準體系、分類體系，促進中藥飲片科學化、規(guī)范化管理。

三、將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍

（八）按規(guī)定將符合條件的中藥飲片、中成藥、醫(yī)療機構中藥制劑等納入醫(yī)保藥品目錄。對經國家談判納入醫(yī)保目錄的中成藥，充分利用“雙通道”藥品管理機制，將參?；颊哂盟幥劳卣沟蕉c零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。根據基金承受能力和臨床需要，按程序將符合條件的醫(yī)療機構中藥制劑納入醫(yī)保支付范圍，并建立動態(tài)調整機制。將符合《處方管理辦法》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》，但超出《中華人民共和國藥典》規(guī)定常用劑量開具的中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。

（九）規(guī)范使用中醫(yī)醫(yī)療服務項目，加大對中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務項目的傾斜力度，將療效確切、體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的中醫(yī)適宜技術納入醫(yī)保支付范圍。

（十）充分發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的特色和優(yōu)勢，按照國家要求將國家正式發(fā)布的診療方案中的中成藥、中藥飲片等納入醫(yī)保支付范圍。

四、完善符合中醫(yī)藥特點的支付政策

（十一）加強醫(yī)?？傤~預算管理。結合中醫(yī)藥特點，在總額預算管理質量評價體系增加中醫(yī)藥特色質量評價指標，強化對中醫(yī)醫(yī)療機構的激勵約束機制。符合相應條件的醫(yī)療機構牽頭組建的緊密型醫(yī)聯(lián)體，依申請可實行總額付費管理并給予適度傾斜，促進上級醫(yī)療機構優(yōu)質號源優(yōu)先向基層醫(yī)療機構開放，推動中醫(yī)醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機構，有效提升基層中醫(yī)藥服務能力，支持上下轉診服務，優(yōu)化分級診療格局。

（十二）推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。一般中醫(yī)醫(yī)療服務項目可繼續(xù)實行按項目付費。探索實施中醫(yī)病種按病種付費，遴選中醫(yī)病種，合理確定支付標準，實施動態(tài)調整。優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入病種付費范圍。對康復醫(yī)療、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，研究按床日付費。按照國家統(tǒng)一制定的日間病房的病種目錄，探索對治療周期長、風險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務，實施按病種付費，合理確定支付標準。

（十三）支持基層醫(yī)療機構提供中醫(yī)藥服務。鼓勵定點中醫(yī)醫(yī)療機構在其診療范圍內承擔醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。研究在緊密型醫(yī)聯(lián)體試行糖尿病、高血壓等慢性病門診按人頭付費。鼓勵家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務，醫(yī)保部門加強管理，完善機制，鼓勵引導基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)藥服務。

五、加強醫(yī)保基金監(jiān)管

（十四）健全常態(tài)化日常監(jiān)管機制，加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹬С龉芾恚婪抖c醫(yī)藥機構虛假就醫(yī)、住院、購藥、虛開診療項目等騙取醫(yī)?；鹦袨椤３浞掷冕t(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等多種手段加強對定點中醫(yī)藥機構的監(jiān)督檢查，加強協(xié)議管理，推進定點中醫(yī)藥機構落實基金使用主體責任，合理使用醫(yī)保基金，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務行為。加強信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結果協(xié)同運用，完善部門聯(lián)動機制，協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力。

各區(qū)醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門要高度重視醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關工作，切實加強組織領導，強化部門協(xié)調配合，貫徹落實國家藥品目錄相關要求，完善中醫(yī)服務價格項目管理，持之以恒推進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展工作。

北京市醫(yī)療保障局

北京市中醫(yī)藥管理局

2024年9月19日